Formulär för gjorda ekonomiska bidrag

För att veta att pengarna har hamnat rätt, vill vi gärna att du via mejl konfirmerar att du har gjort en inbetalning. Du gör det genom att fylla i följande formulär och skicka det.

Fält markerade med * är obligatoriska.

Ja, jag har bidragit ekonomiskt till ME-föreningen genom insättning på deras bankkonto!

Bidrag (kr):   

Förnamn:   

Efternamn:   

Gatuadress:   

Postnummer och bostadsort:   

Telefon:   

Din e-postadress*:   

Eventuell kommentar eller ytterligare information:   

CAPTCHA Image Ladda om bild
Ange kod (skiftlägesokänslig)*:


Tillbaka till toppen

Copyright © ME-föreningen

Valid XHTML 1.0 Strict Valid CSS