Formulär för donation till ME-fonden

För att veta att pengarna har hamnat rätt, vill vi gärna att du via mejl konfirmerar att du har gjort en inbetalning. Du gör det genom att fylla i följande formulär och skicka det.

Fält markerade med * är obligatoriska.

Jag har donerat pengar till ME-fonden för biomedicinsk forskning om Myalgisk Encefalomyelit!

Bidrag (kr):   

Förnamn:   

Efternamn:   

Gatuadress:   

Postnummer och bostadsort:   

Telefon:   

Din e-postadress*:   

Eventuell kommentar eller ytterligare information:   

CAPTCHA Image Ladda om bild
Ange kod (skiftlägesokänslig)*:


Tillbaka till toppen

Copyright © ME-föreningen

Valid XHTML 1.0 Strict Valid CSS