Angående upphandling av vård för ME-patienter

Önskemål om vetenskapligt seminarium

ME-föreningen förstår att det råder en stor brist på kunskap bland läkare, tjänstemän och politiker kring ME. Vi vill därför anordna ett vetenskapligt seminarium i samverkan med Västra Götalandsregionen (VGR). Många av föredragshållarna kommer att vara från utlandet och för att spara på dessa forskares värdefulla tid och på reskostnader, kommer en del av dessa att delta via videolänk. Det bästa vore om VGR:s konferenslokaler kunde användas för att på det sätt underlätta för så många som möjligt som arbetar på VGR att delta, men också för att utnyttja väl fungerande videokonferenslösningar. ME-föreningen önskar en kontakt inom VGR för att anordna detta seminarium. Vi kan inte anordna något utan att vara säkra på ett gott deltagande, för det vore meningslöst, men också ett hån emot de som arbetat med att anordna detta, liksom föredragshållarna.

Så länge ber vi alla politiker inom Västra Götalandsregionen att ta del av denna föreläsning på Stanford University om biologin bakom kroniskt trötthetssyndrom av Anthony L. Komaroff på Harvard Medical School. Komaroff är en utmärkt talare som gör pedagogiska föredragningar som är lätta att förstå. Föreläsningen (länk) börjar vid 6 min 57 sek och slutar vid 36 min 32 sek, dvs varar i 29 min 35 sek.

Kommentar till upphandlingen

I upphandlingen så fick inte Gottfries Clinic AB några poäng för kompetens, vilket är omöjligt att förstå.

Den troligtvis enda ordentliga översiktsartikeln om ME i Läkartidningen är gjord av läkare på Gottfrieskliniken (LT 2009). Flera vetenskapliga artiklar har skrivits av läkare från Gottfrieskliniken, varav några är kliniska studier. Läkare Carl-Gerhard Gottfries har klinisk erfarenhet av ME ända tillbaka till 1958. Läkare Olof Zachrisson har gjort en doktorsavhandling om ME. Tillsammans har dessa läkare tagit emot tusentals patienter per år sedan 1998. Deras kliniska erfarenhet kan därför inte ses som ringa.

Myalgisk encefalomyelit gås inte igenom på läkarutbildningarna i Sverige. Inte ens neurologer får lära sig något om ME, trots att ME är kategoriserad som en neurologisk sjukdom av WHO sedan 1969. Att hitta läkare med kunskap och erfarenhet om ME är mycket svårt.

Det är av yttersta vikt att inte förlora den begränsade kompetens som finns hos läkarkåren om ME. ME-föreningen framförde detta i sin föredragning för Västra Götalandsregionen 2013 (länk till video, länk till transparanger) samt i skrivelsen (130315).

Kommentarer till upphandlingsdokumenten

Här följer kommentarer till ersättningsbilagan (bilaga 04) och kravspecifikationen (bilaga 01) i upphandlingsdokumenten med diarienummer RS 975-2016, HSNV 2016-00022 och datum 2016-03-30.

Årsbudgeten ligger på 9 miljoner. Det närmar sig de 11 miljoner ME-föreningen önskade 2013 (länk till video, länk till transparanger). Problemet är dock att kliniken är uppstyrd att ge kognitiv beteende terapi, gradvis träning och sociala insatser med 8-20 sessioner hos terapeut. Detta binder upp resurserna till fel saker. Dessutom så tillkommer patienter med icke-malign smärta, och den gruppen är så stor som 11% av befolkningen tror jag.

Patienterna skall antingen endast göra ett besök för diagnos eller 8 – 20 behandlingsbesök. Kliniken är alltså låst till att antingen erbjuda ett besök eller en stor mängd besök. Detta kommer att åstadkomma stor skada för den verkliga efterfrågan ser inte ut på det sättet. Den verkliga efterfrågan är att patienterna får först får en ordentlig utredning och sedan kontakt med läkare för läkemedelsbehandling. Hur många besök det blir går inte att bestämma i förväg, men ifall alla patienter måste få över åtta besök per år, kommer kliniken troligtvis att haverera på grund av överbelastning. Observera att upphandlingsdokumenten vill styra in kliniken på psykiatriska behandlingar med terapeuter genom ekonomisk styrning (krav på 8 – 20 besök) samt genom att kräva att ett stort antal terapeuter anställs. Detta är i motsats till efterfrågan, som är att patienterna behöver träffa kompetenta och erfarna läkare för utredning och behandling.

Jag tolkar det som att den klinik som erbjuder mest psykiatriska åtgärder, vinner upphandlingen. Det är nog relativt lätt för en klinik med noll tidigare erfarenhet och kunskap om ME att skriva en offert som vinner.  De kan tänka att det är ett lätt sätt att tjäna pengar att låta patienterna träffa billiga terapeuter istället för dyra läkare de flesta tillfällena. Det står “Det individuella behovet ska dock bedömas omfatta minst två (2) legitimerade personalkategorier, för att en behandlingsperiod ska genomföras”, vilket jag tolkar som att det går bra att ha icke-legitimerad personal (som i så fall skulle vara mycket billig i förhållande till en läkare) vid de flesta behandlingstillfällena.

Det verkar som att behandligstillfällena till största delen kan vara gruppterapi (dvs inte enskilda besök). Det står “gruppbehandling” på ett ställe. “Hemuppgifter”, “bryta mönster” och “motiverande intervju” tyder på att det handlar om kognitiv beteendeterapi (KBT).

Även dessa formuleringar tyder på att det är psykiatrisk behandling som eftersträvas:

En stor mängd terapeuter skall finnas bland personalen: arbetsterapeut, fysioterapeut och psykolog. Det styrker/bekräftar bilden av att det är psykiatrisk behandling (terapi) som  är det som eftersträvas.

Det ställs inga krav på att läkaren skall ha erfarenhet eller kunskap om ME, vilket är häpnadsväckande eftersom det patienterna efterfrågar mest är just en kunnig ME-läkare då de valsat runt i sjukvården under många år utan att ha träffat någon som haft en aning om vad de har för sjukdom eller på ett konstruktivt sätt kunna hjälpa dem med deras medicinska behandling. Ett av de största problemen jag upplever med patienter som kontaktar mig är att de vill träffa en ME-specialist för diagnos och hjälp med behandling. Det är stor brist på ME-specialister i Sverige. I våra skrivelser 2013 till VGR så framhöll vi vikten av att säkerställa tillgången på kompetenta läkare (se bland annat skrivelsen från 2013-03-25 här).

Man har missat hembesök till mycket svårt sjuka ME-patienter och att bekosta en ordentlig utredning. Jag har för mig att enbart en sömnapné utredning kostar 50 000 kr. En ordentlig utredning av infektioner torde kosta i storleksordningen 20 000 kr. Exempel på samsjuklighet eller differentialdiagnoser att utreda finns på denna webbsida. De som fått behandling för samsjukligheten eller för differentialdiagnosen ha fått en bättre livskvalité. En ordentlig utredning är därför något som jag anser att det inte får slarvas med. Jag ser inget utrymme överhuvudtaget i budgeten för att ens göra en rudimentär utredning.

Jag ser heller inget avsatt för forskning (biomedicinsk, klinisk och vävnadsbank). Klinisk forskning som vi föreslagit är t.ex. rituximab, stafylokockvaccin, låg dos naltrexon (low dose naltrexon, LDN) och metylkobalamin. Forskning är oerhört viktig och samhället måste göra en rejäl satsning. När beslutsfattarna i USA väl beslutade sig för att satsa på forskning om AIDS/HIV tog det bara tio år (tror jag) för att ta fram ett effektivt läkemedel. Det finns inget att vänta på. Generation efter generation av patienters liv har passerat utan att något påtagligt händer inom finansieringen av forskning kring ME.

VGR förordar anpassad fysisk träning. Gradvis träning (graded exercise theraphy, GET) kan vara skadlig för patienter med ME. Det är inte bara patienternas egna erfarenheter om att de blivit permanent sämre i sjukdomen som pekar på att det är skadligt, men även de biologiska avvikelserna som påvisats genom forskning pekar på att det är skadligt. Patienter med ME har höga nivåer av oxidativ stress redan då de är i vila, men den blir ännu högre när de aktiverar sig. Oxidativ stress gör att cellerna skadas. Personer med ME har avvikelser på hjärta och cirkulation, mitokondrier och muskelmetabolism. Deras kropp svarar med att bland annat spy ut mängder av molekyler som påverkar immunsystemet som följd av fysisk aktivitet, och det tar dagar för detta att lugna ner sig. Personer med ME kan ha problem med att orka med vardagliga aktiviteter som att duscha, laga mat och handla. Att utföra dessa innebär en stor ansträngning i sig och någon extra träning finns det inte utrymme för, såvida man inte skall dra in på andra aktiviteter som patienterna hemskt gärna vill klara av. Patienterna kan ha långa listor på saker de vill göra, men de får göra radikala prioriteringar för att om de gör en sak, kommer de få skov som gör att de inte kan göra en annan sak som de länge hemskt gärna har velat slutföra.

Det har gjorts undersökningar av ME-föreningar i hela världen och den mest kompletta sammanställningen av dessa resultat finns i appendix i detta dokument. Se tabell 1 och tabell 2 (sidorna 103-110). Där syns att gradvis träning (GET) skadar runt 50% av patienterna. Ett läkemedel som skadade så stor andel skulle direkt förbjudas. Bland dessa data syns också att KBT (CBT, cognitive behavioural theraphy) skadar runt 20% av patienterna. Orsaken till detta är troligtvis att terapeuterna rekommenderar patienterna att inte lyssna på symtomen utan fortsätta vara aktiva ändå. En terapeut som ger fel sorts råd till en ME-patient, kan orsaka mycket skada. När man väljer en behandling skall eventuellt nytta vägas emot eventuell risk. Om risken är 20% att bli skadad av KBT, tycker jag man kan ifrågasätta den, speciellt som en jättestudie (som kostade 5 miljoner brittiska pund ≈ 54 miljoner kr) visat att nyttan med KBT inte ger signifikanta förbättringar (länk).

B12 är evidensbaserad behandling

B12-behandling vid ME har troligtvis evidensnivå III, men åtminstone IV. Högsta evidensnivå är I (ett) och lägsta V (fem).

Förklaring: Utgå ifrån denna skala för evidensnivå (level of evidence). Nivå IV kräver att en expertkommitté rekommenderar vitamin B12 behandling vid ME. Det är 26 specialister som i läkarhandledningen tillhörandes de internationella kriterierna (ICC 2011) och 11 specialister som i läkarhandledningen tillhörandes Kanadas koncensusdokument (CCC 2003), som rekommenderar vitamin B12. Likaså rekommenderas vitamin B12 av International Association for ME/CFS i sin handledning (IACFSME 2012) Studien av Gottfries Clinic från 2015 räknas troligtvis som en observationsstudie (kohortsstudie), vilket i så fall gör att evidensnivå III skulle gälla för kobalaminbehandling vid ME.

Behandling med rituximab

Det finns en fas II studie vid ME som visar att läkemedlet rituximab gör två av tre personer mycket bättre eller friska. En fas III studie håller på att slutföras i Norge, och planeras vara klar 2017 (länk).

Det är synd att ingen klinisk studie sker i Sverige. Det kan eventuellt vara så att läkemedelsverket kommer att vilja att det finns ytterligare en studie som bekräftar resultatet i den norska studien innan behandlingen blir godkänd för indikationen ME i Sverige. En intressant fråga är huruvida vi patienter kan begära att få rituximab-behandling när den väl är godkänd för ME. Man hamnar i en märklig situation om vården inte erbjuder en befintlig och godkänd behandling som har god effekt (och små risker) för en sjukdom som är plågsam och starkt funktionsnedsättande. Sjukvården står inför en diger uppgift att leta reda på 40 000 ME-patienter i Sverige och ge dem behandling med rituximab. Om vi förutsätter att alla patienter skall få fyra behandlingar per år, att det finns fyrtio (40) kliniker som ger behandling och att det är 200 arbetsdagar per år, måste varje klinik behandla tjugo (20) patienter per arbetsdag. Alltså, det kommer att kräva ett brett engagemang från den offentliga vårdens sida för att detta skall fungera. Jag gissar att det kommer kräva cirka 100-200 läkare som arbetar heltid med detta i Sverige.

Det finns inte några formella hinder för läkare i Sverige att behandla ME-patienter med rituximab utanför kliniska prövningar.  Läkarnas fria förskrivningsrätt är stark i Sverige, vilket gör att denna behandling kan ges redan nu av läkare utanför kliniska prövningar. Rituximab ges vid multipel skleros (MS) trots det inte är godkänt för indikationen multipel skleros och det endast finns en fas II studie (fas III krävs normalt sätt för godkännande). Vid multipel skleros ges till och med blodcellstransplantation trots att inte en enda placebokontrollerad studie finns (länk), dvs inte ens en fas I studie.

Andra läkemedel

Några exempel på läkemedel vid ME:

Det antiepileptiska läkemedlet pregabalin (Lyrica®), SNRI-preparatet duloxetine (Cybalta®) och milnacipran (Savella® i USA) är godkända för indikationen fibromyalgi av FDA i USA (länk). Fibromyalgiliknande smärtor förekommer vid ME och dessa preparat används vid ME, liksom det antiepileptiska läkemedlet gabapentin som eventuellt är det som fungerar bäst.

Det finns helt klart möjligheter till att behandla ME, men för att behandlingarna skall nå en större andel av patienterna behövs kliniska studier för annars kommer läkare känna osäkerhet kring deras effektivitet, och eventuella risker.

Ta del av tidigare skrivelser

Vad ME-föreningen framfört gäller i högsta grad fortfarande. Vi ber er politiker att ta del av detta och utforma en ny upphandling utifrån detta. Vi ber er att lyssna. Det är viktigt eftersom det kan utgöra skillnaden mellan att det blir katastrofalt dåligt eller bra.

2012-10-07 “Behåll Gottfries Clinic och ge dem riksansvar!”

2013-01-14 “Synpunkter på beslut som berör vårdavtalet med Gottfries Clinic”

2013-03-25 “Önskemål vid upphandling av vård för ME-patienter”

2013-05-30  Videoföredragning för VGR • Transparanger från videoföredragningen

2015-11-10 “ME-föreningen önskar läkare med tillräcklig kunskap”

 

Hälsningar, Kasper Ezelius, ME-föreningen